תקופת המתנה היא התקופה מהרגע שהמבוטח הפך לסיעודי ועד המועד שבו הוא זכאי לקבל את התגמול החודשי. תקופת ההמתנה מתחילה להימנות החל מהמועד של מקרה הביטוח. אולם, במידה והמבוטח החלים מהמצב המזכה בתגמולי ביטוח או שקרה מקרה ביטוח נוסף והמבוטח לא מימש את כל זכויותיו לקבלת תגמול חודשי, תקופת ההמתנה תתחיל להיספר מחדש. כיום, תקופת ההמתנה בתביעות סיעוד עומדת על 60 ימי המתנה עד לתחילת קבלת תגמולי הביטוח.

לאחר הגשתה, חברת הביטוח תבדוק את התביעה וכל המסמכים שצורפו אליה, על מנת לבחון את הזכאות שלכם לתגמולי הסיעוד .בנוסף לכך, חברת הביטוח עשויה לדרוש שהמבוטח ייבדק על ידי רופא מטעמה בדיקה גופנית, בכדי לוודא שהוא אכן עומד במבחני הסמכותו של הרופא מטעם חברת הביטוח היא לבדוק את המבוטח וכל מסמכיו הרפואיים ולתת חוות דעת מטעמו לגבי מצבו הרפואי.

במידה ולאדם קרה מקרה הביטוח והוא הפך לסיעודי, כל עוד הוא במצב סעודי, הוא לא צריך להמשיך ולשלם פרמיה חודשית לחברת הביטוח.

חברת הביטוח תחל לשלם תגמול ביטוח חודשי לאחר תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, כל אחד בהתאם לפוליסה שרכש, ברוב המוחלט של הפוליסות, תקופת ההמתנה הנה למשך של 60 ימים.

התשובה היא כן, חד משמעית. אין הגבלה על מספר הפוליסות הפרטיות שניתן להחזיק בהן. למשל, אדם אשר רוכש פוליסת ביטוח סיעודי מ-6 חברות ביטוח שונות וכן מקופת חולים, יוכל לקבל פיצוי מכל אחת מהן וכן גם מקופת החולים, זאת כמובן במידה ויוכר על ידן כחולה סיעודי הזכאי לתגמולים בהתאם לפוליסה.

ברוב המקרים, חברות הביטוח שולחות רופאים מטעמן שיבדקו את המבוטחים. לכן, חשוב להיערך לבדיקה רפואית שכזו. לעיתים הבדיקה עשויה להיות מקיפה ביותר ולכלול בדיקה גופנית לפי מבחן ADL ובחינת יכולותיו הפיזיות של המבוטח לפי 6 מבחני הסיעוד, תוך בדיקה גופנית של כל חלקי הגוף - החל מחלקי הגוף התחתון עד חלקי הגוף העליון. לדוגמה: בדיקות מקיפות של הרגליים, כפות הרגליים, אגן, בטן, גב, ידיים, כפות הידיים, צוואר וכו לעומת זאת, יכול להיות מצב בו הרופא מגיע לבית המבוטח, שואל אותו מספר שאלות לגבי מצבו הבריאותי ועורך לו בדיקה רפואית שטחית בלבד.

רבים הם המקרים בהם נפנה לבית המשפט ונבקש ממנו לחייב את חברת הביטוח לשלם את כספי הפיצוי או השיפוי הביטוחי שמגיעים לכם. כעו״ד אנחנו רשאים לעשות כן, וזה בדיוק מה שאנחנו עושים אם חברת הביטוח לא מאשרת את התביעה ואנחנו סבורים שעליה לעשות כן. בית המשפט רשאי להיעתר לבקשתנו ולעשות כן בין היתר מכוח סעיף 75 לתקנות סדר הדין האזרחי ופסיקות בית המשפט העליון השונות.

בטרם קבלת זכאות לגמלת הסיעוד, ביטוח לאומי מבצע בדיקות דומות מאוד לבדיקות שצריכה לבצע חברת הביטוח (בדיקת הפעולות היומיומיות- ADL). אם ביטוח לאומי ביצע את הבדיקה וקבע כי בן המשפחה זכאי לקבלת גמלת סיעוד ברמה של 6 נקודות (הרמה המירבית). מסמך זה מסייע לסיכויי התביעה לביטוח הפרטי אך לא מחייב את חברת הביטוח לאשר את תביעת הסיעוד והסיבה שיש כמה הבדלים משמעותיים בין גמלת הסיעוד של המל"ל לבין תגמולי הביטוח הסיעודי: 1. מערכת היחסים בין המבוטח לבין ביטוח לאומי הינו מכוח חוק, ולא מכוח הסכם חוזי המשקף את דעת הצדדים בהסכמה, כמו מערכת היחסים בין המבוטח לבין חברות הביטוח. 2. המבחנים לזכאות לקבלת גמלת הסיעוד בביטוח הלאומי הינם שונים מהמבחנים שמבצעים חברות הביטוח. חוק הביטוח הלאומי הינו חוק סוציאלי, ומערכת היחסים בין המבוטח לחברות הביטוח שונה לחלוטין זה מה שאני חושב. 3. חוק הביטוח הלאומי הינו חוק סוציאלי, ומערכת היחסים בין המבוטח לחברות הביטוח שונה לחלוטין (מבחנים כלכליים בביטוח לאומי, מה שבכלל לא מתחשבים בו בעת בחינת תביעה בביטוח הפרטי). נכון להיום, בתי המשפט טרם קבעו כי קביעתו לזכאותו של הביטוח הלאומי יהיה סופי לחברות הביטוח, אך עם זאת בית המשפט עושה פעמים רבות שימוש בהחלטות ובזכאות שניתן הביטוח הלאומי לגמלת סיעוד. ומעבר לכך- לא ניתן להתעלם מכך כי הערכת התלות של הביטוח הלאומי מלמדת על מצבו הרפואי של המבוטח ולסייע בתביעתו.

אם הגשתם תביעת סיעוד, וחברת הביטוח דחתה את בקשתכם רצוי מאוד שלא להגיש ערר על החלטתה בטרם פניתם להיוועץ עם עורך דין שמתמחה בתביעות ביטוח סיעודי בלבד. חברת הביטוח מחויבת להעלות את כלל טיעוניה במכתב הדחייה הראשון, ופנייה נוספת אליה מעניקה לה אפשרות להרחיב את חזית הטיעונים כנגד המבוטח. שלב זה הינו קריטי לחשוב המהלכים למול חברת הביטוח בכדי להביא להצלחה ולאישור תביעת הסיעוד ע"י חברת הביטוח. עורך דין שמתמחה בביטוחים סיעודיים הוא הגורם שאליו יש לפנות בשלב זה, שכן הוא הגורם שיודע את כלל הקלפים של הצד השני והוא מנוסה מאוד בתביעות מסוג אלו.

ברוב המוחלט של פוליסות הסיעוד ניתן לקבלת תגמולים למשך של חמש שנים מרגע אישור התביעה. נתון חשוב זה כתוב באופן מפורש בפוליסה עליה אתם חתומים.

כן, בוודאי. בתביעות ביטוח רצוי תמיד לפעול מהר שכן יש תקופת התיישנות מקוצרת של שלוש שנים. מצב סיעודי הינו מצב "מתחדש". כל עוד אתה או בן המשפחה במצב סיעודי, ניתן לפנות לחברת הביטוח ולהגיש את התביעה, רצוי בליווי או לפחות ייעוץ של עורך דין מתחום תביעות הסיעוד.