?מהו ביטוח סיעודי
ביטוח סיעודי מטרתו לספק מטריית הגנה וכיסוי לעלויות טיפול עבור מבוטחים שאינם יכולים להתנהל באופן עצמאי וזקוקים להשגחה צמודה, הן בגלל קשיים תפקודיים והן בשל קשיים קוגניטיביים.
מרבית האנשים המבוטחים בפוליסת הביטוח הסיעודי מבוטחים בה דרך קופות החולים השונות (קופ״ח כללית, מכבי, מאוחדת, לאומית וכו׳) חלק מבוטחים דרך מקום העבודה, ואחרים משלמים עבור פוליסת הסיעוד באופן פרטי ישירות לחברת הביטוח.
חשוב לדעת כי מצב סיעודי יכול להפתיע אנשים צעירים ואנשים מבוגרים בשל כל מיני סיבות, למשל: עקב תאונת דרכים, עקב מחלות כמו ניוון שירים, אוטיזם, אירוע מוחי, בעקבות הגעה לגיל זקנה המלווה בחוסר יכולת פיזית לבצע פעולות ועקב תשישות נפש הנובעת ממחלות כמו אלצהיימר, פרקינסון ועוד.
מהו הביטוח הסיעודי?
ביטוח סיעודי הוא למעשה חוזה של המבוטח למול חברת הביטוח, כשמהות ההסכם משמעו, כי אם חס וחלילה אדם יהפוך לסיעודי - חברת הביטוח תפצה או תשפה אותו בגובה פיצוי משמעותי שנקבע מראש בפוליסה, ובמרבית פוליסות הביטוח ששווקו ב-20 שנים האחרונות, הפיצוי שיינתן הינו למשך של חמש שנים בלבד.
באילו מקרים ייחשב אדם במצב סיעודי בעיניי חברת הביטוח?
ברוב פוליסות הסיעוד, אדם ייחשב כסיעודי כאשר יהיה ניתן להוכיח לחברת הביטוח שהוא מתקשה בשלוש פעולות מתוך שש פעולות יומיומיות הנקראות פעולות ADL (Activities of Daily Living)
או- אם המבוטח נמצא במצב שקרוי ״תשישות נפש״- מצב קוגניטיבי ירוד.
מה הן אותן שש פעולות יומיומיות?
1. להתלבש ולהתפשט- אם המבוטח לא יכול להתלבש או לפשוט בגדים לבד באופן עצמאי הוא ייחשב כמי שזקוק לעזרה בפעולה זו (כולל לחבר חגורת גב רפואית).
2. לקום ולשכב- אם המבוטח לא יכול לעבור ממצב של שכיבה למצב ישיבה, ולקום מהכיסא.
כלומר, על מנת לעשות פעולה זו הוא זקוק לסיוע של אדם נוסף (כאן בודקים גם את המסוגלות שלו לקום מהמיטה, או מכיסא גלגלים לבד וללא עזרה של אדם נוסף).
3. לאכול ולשתות- אם המבוטח נזקק לעזרה באכילה או שתיה, וזאת לאחר שהאוכל הוכן עבורו, כולל שתיה עם קשית (כלומר, אם המבוטח מצליח לשתות לבד עם קשית הוא ייחשב כעצמאי).
4. להתרחץ- אם המבוטח לא יכול להתקלח לבד במקלחת, או בכל דרך אחרת (כולל פעולת הכניסה והיציאה מהמקלחת. כלומר, אם מבוטח לא יכול להכנס לבד למקלחת וזקוק לעזרתו של אדם נוסף, הדבר ייחשב שהוא זקוק לעזרה בפעולה זו).
5. שליטה על סוגרים- אי שליטה של המבוטח לשלוט על פעולת השתן שלו או המעיים.
למשל, שימוש בקטטר לשלפוחית השתן או בסטומה, שימוש בחיתולים וכו׳. שימוש של המבוטח באחד מאלו ייחשב כאי שליטה על הסוגרים.
6. להתנייד- אם המבוטח לא יכול לנוע לבד ממקום למקום ללא עזרה מהזולת וזקוק לעזרה בכך.
מבוטח שכן מצליח להתנייד באופן עצמאי בסיוע של מקל הליכה, הליכון, קביים או אביזר אחר ייחשב כמבוטח עצמאי).
ריתוק לכיסא גלגלים, או למיטה, כשהמבוטח לא יכול להניע את עצמו לבד ממקום למקום ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע באופן עצמאי.
**דבר חשוב וקריטי הינו שמספיק שהמבוטח לא יכול לבצע 50% מהפעולה
(הליכה, ניידות, מקלחת וכו׳) על מנת שהדבר ייחשב שאינו מסוגל לבצע את אותה הפעולה.
כפי שנכתב קודם, המבוטח יוכר כסיעודי אם הוא זקוק לעזרה בפעולות יומיומיות, או לחלופין,
אם מצבו הקוגטיניבי החמיר והוא נמצא במצב של ״תשישות נפש״.
מה הכוונה ל״תשישות נפש״?
על פי תנאי פוליסת הסיעוד, מדובר במצב שישנה ״פגיעה בפעילותו הקוגנטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכולתת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות אחרות״.
אם המבוטח עונה על תנאים אלו, יוכר גם כסיעודי, ויהיה ניתן לקבל פיצויים מחברת הביטוח.
בתביעה אנו נדרשים להוכיח לחברת הביטוח כי המבוטח אכן סיעודי ועונה על תנאי הפוליסה.
כאשר חברת הביטוח תשתכנע כי אכן כך הדבר, נוכל לקבל את הפיצויים המתאימים מחברת הביטוח.
***אין באמור לעיל בכדי להוות משום יעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי.
בכל מקרה יש לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין שמומחה בביטוחים סיעודיים . כל הזכויות שמורות ©**
צעירים ומבוגרים רבים אינם יודעים שבן המשפחה שילם סכומים גבוהים עבור
פוליסת סיעוד של קופת החולים או באופן פרטי ועשויים להיות זכאים
למעלה מ - 270,000 ש״ח לחשבונם.
אנחנו כאן עבורכם על מנת לעזור לכם לקבל את הפיצוי המלא שמגיע לכם, ולא אגורה פחות.
עורכת הדין אורטל רחניאן מובילה במימוש פוליסות ביטוח סיעודי פרטי + קופ״ח
