אלצהיימר ו"תשישות נפש"

ההתמודדות הקשה עם אלצהיימר וסוגי המחלות השונות של דמנציה באה לידי ביטוי לא רק בהיבט הנפשי והרגשי אלא בהוצאות הכלכליות המרובות בשל הנסיבות המשתנות. כ-75% מהחולים הסיעודיים בישראל, וביניהם אלפי חולי אלצהיימר, מתגוררים בביתם. דהיינו, נטל הטיפול בבן המשפחה האהוב מונח על כתפיהם של בן או בת הזוג והילדים.

תשושי הנפש מוגדרים סיעודיים בדרך כלל לא כי הם תלויים באחרים לביצוע פעולות חיים יומיומיות אלא כי הם חייבים השגחה צמודה, בעיקר בשל חשש לסכנה לביטחונם האישי או לסובבים אותם.

כיום גם מצב מוגדר של תשישות נפשית מאפשר למבוטחים סיעודיים לקבל את הכספים הרלבנטיים מביטוחי הסיעוד בחברות הביטוח וזכויות מהביטוח הלאומי.

המטרה של הביטוח הסיעודי הנה לספק מטריית הגנה וכיסוי לעלויות הוצאות טיפול למבוטחים אשר נקלעו למצב סיעודי, אשר אינם יכולים להתנהל באופן עצמאי וזקוקים להשגחה צמודה, הן בגלל מגבלה פיזיולוגית והן בשל קשיים קוגניטיביים.

לתוך הגדרה זו נכנסים גם חולים באלצהיימר ודמנציה, אשר זכאים לקבלת תגמולי ביטוח על פי מרבית פוליסות הסיעוד.

חשוב לציין, כי לא מדובר אך ורק באוכלוסייה מבוגרת וקשישים, וכי גם אנשים צעירים יותר, לדוגמא אנשים שעברו פגיעת ראש בתאונה למשל ונמצאים במצב קוגניטיבי ירוד, עשוי להיות זכאי לתגמולים מחברת הביטוח.

"תשישות נפש" מזכה בקבלת גמלת ביטוח מלאה, ורבים לא יודעים זאת שניתן לקבל פיצויים מתוקף הפוליסה בגין נסיבות אלו.

בפוליסת הסיעוד מצב תשישות הנפש מוגדר כך:

"פגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלי, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח הרחוק או הקצר, וחוסר התמצאות במקום ובזמן, הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון אלצהיימר או בצורות דמנטיות שונות".

הבעיה מתחילה כשהמבוטחים מעוניינים לממש את זכויותיהם. לא אחת, מתבררת להם תמונה עגומה של חברת ביטוח שעושה הכל בכדי להתחמק מאישורי התביעה ומתשלום של תגמולי הביטוח. כן, "שיטת מצליח" במובן הקלאסי של המונח.

על פי נתוני אגף הביטוח במשרד האוצר, כמעט 4 מכל 10 תביעות סיעוד שמוגשות כנגד חברות הביטוח בישראל נדחות או מבוטלות.

אז איך נופלים בצד הנכון של הסטטיסטיקה?

פועלים נכון מהרגע הראשון של טיפול בתביעת הסיעוד, נעזרים באנשי מקצוע רפואיים ומשפטיים במידת הצורך.

בדיקת תשישות נפש למחלות הדמנציה והאלצהיימר נעשית על ידי גורם מקצועי והיא מבוססת לרוב על מבחן מיני מנטל – מבחן קצר לאפיון המצב הקוגניטיבי על בסיס שאלות ומשימות קצרות. היות שהתפקוד הקוגניטיבי עלול להשפיע על התפקוד הפיזי, פעמים רבות מבחן ADL ותשישות נפש משולבים זה בזה.

טיפים:

בהגשת תביעת סיעוד בגין אלצהיימר ודמנציה חשוב מאד שהמבוטח ובני משפחתו יכירו את זכויותיהם.

למשל, חשוב מאוד שתכירו את הזכות לנוכחות אדם נוסף במעמד הבדיקה של חברת הביטוח ושלא תשאירו את המבוטח לבד בבדיקה זו, ושתהיו לצידו לאורך כל הערכה התפקודית מטעם חברת הביטוח.

חשוב לזכור כי אין מקום להמתין עד להחרפה משמעותית במצב הרפואי, אלא לגשת לרופא המטפל לבדיקה עם הופעת הסימפטומים, ובמקביל - לפנות לייעוץ משפטי לבירור הזכאות להכרה במצב סיעודי.

למרבה הצער, רבות מהתביעות שמוגשות על ידי מבוטחים הסובלים ממחלות אלו נידחות, וזאת ללא כל הצדקה עניינית.

לידיעתכם,

טענות הדחייה הנפוצות לדחיית תביעת סיעוד בעקבות מחלת אלצהיימר:

• אי תשלום פרמיה.

• מקרה הביטוח לא אירע כלל.

• קיומם של סייגים ותנאים בפוליסה שמיתרים את חבות המבטחת.

• הפרת חובת הגילוי מצד המבוטח.

• שיהוי בזמן הגשת התביעה.

• מקרה הביטוח אירע לפני ההתקשרות בפוליסה.

• קיומם של סייגים ותנאים בפוליסה שמיתרים את חבות המבטחת.

• מקרה הביטוח אירע לפני ההתקשרות בפוליסה.

שימו לב, במקרים של מחלת האלצהיימר ומחלות הדמנציה כדאי מאד שלא לעבור את התהליך לבד אלא לפנות לעורך דין המתמחה בביטוחים סיעודיים. חברת ביטוח לא תהסס, להגדיר חולה אלצהיימר כאדם שאיננו תשוש נפש. ההתנהלות מול חברת הביטוח היא בעלת משקל רב לגבי סיכויי ההצלחה העתידיים ותכתובות שגויות עלולות לשמש כראיות שיפגעו במבוטח בהמשך.

ליווי צמוד של עורך דין מקצועי בתחום הסיעוד עשוי לתת תשובה הולמת למרבית טענות הדחייה של חברות הביטוח שלא לשלם גמלה למבוטח הסיעודי. מכתב דחייה מחברת הביטוח לעיתים זו רק ההתחלה לניהול מקצועי ומדויק של עורך דין. חברות הביטוח פועלות ב"שיטת מצליח", ולכן ניתן בהחלט להוכיח שדחיית תביעת סיעוד בגין אלצהיימר הייתה ללא כל בסיס עובדתי או משפטי, ואולי אף תוך חריגה מהוראות דין מפורשות שרק עורך דין שבקיא בתחום הביטוח הסיעודי יידע להגיב עליה.

אל תוותרו על זכויותיכם וזכרו שאתם נאבקים לא רק בשביל עצמכם אלא בשביל בן משפחה שזקוק לכם יותר מכל.

לסיוע בקבלת פיצויי סיעוד עבור מבוטח שחולה בדמנציה, אנחנו כאן עבורכם.

צרו איתנו קשר בטל׳ במשרד- 052-6313715

***אין באמור לעיל בכדי להוות משום יעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי.