מימוש פוליסות סיעוד לילדים המאובחנים
עם אוטיזם
אוטיזם הוא סדרה של הפרעות המאופיינות בקשיים באינטראקציה חברתית ובתקשורת עם הסביבה. בישראל בלבד, יותר מ-40,000 ילדים המאובחנים עם אוטיזם לומדים במערכת החינוך. מכיוון שמדובר ברצף של הפרעות, כל אדם עם אוטיזם הוא ייחודי מבחינת רמת התפקוד החברתי והיומיומי שלו. ישנם ילדים בעלי תפקוד גבוה, המסוגלים לתפקד כמעט באופן עצמאי, בעוד אחרים זקוקים לסיוע, ליווי ותמיכה מתמשכים.
משפחות לילדים עם אוטיזם מתמודדות עם אתגרים רבים, ולכן קיימת אפשרות לתבוע ביטוח סיעודי עבור הילד עם אוטיזם. זוהי זכאות המספקת הקלה כלכלית למשפחות, בנוסף לזכויות אחרות כמו גמלת ביטוח לאומי, סיוע ממשרד החינוך במציאת מסגרות חינוך מתאימות, וסל שירותים בתחומי התפתחות הילד.
לצערי, משפחות רבות מפספסות את האפשרות לתביעת ביטוח סיעודי לילד שלהם שמתמודד עם אוטיזם
למרות הזכויות הרבות המגיעות למשפחות לילדים עם אוטיזם, רבות אינן מודעות לכך שניתן לתבוע ביטוח סיעודי דרך קופת החולים או באופן פרטי. חשוב לציין שילדים עד גיל 18 זכאים לביטוח סיעודי דרך קופת החולים ללא עלות, אך הורים רבים אינם מודעים לזכות זו, ולכן אינם מממשים אותה.
מהו ביטוח סיעודי לילד עם אוטיזם?
המחשבה הראשונה שעולה כששומעים את המונח "סיעודי" היא בדרך כלל קשישים הזקוקים לעזרה יומיומית. אך במקרה של אוטיזם, ניתן לתבוע ביטוח סיעודי אם הילד עונה על הקריטריונים, כאשר כל מקרה נבחן לגופו. ילדים עם אוטיזם עשויים לבצע פעולות יומיומיות באופן פיזי, אך זקוקים להדרכה והשגחה כדי למנוע סכנה, כמו בעת רחצה או אכילה.
כיצד להתמודד עם חברות הביטוח בתביעת ביטוח סיעודי עבור ילד עם אוטיזם?
לפני הגשת התביעה, חשוב להבין באילו מקרים ניתן לתבוע ביטוח סיעודי כפיצוי כספי עבור ילדים עם אוטיזם.
לרוב, חברות הביטוח ינסו לדחות את התביעה בטענה שהילד כן מצליח לבצע פעולות פיזיות יומיומיות, ולכן אינו עומד בקריטריונים לביטוח הסיעודי. במקרים כאלו, ישנה חשיבות רבה לפנייה לעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי לילדים עם אוטיזם, כדי להציג את התמונה המלאה של תפקוד הילד וצרכיו, גורם שידע לתווך את המצב לחברת הביטוח כפי שצריך, בצורה הנכונה, המתאימה, והיעילה ביותר- כך שתביעתו תאושר והמשפחה תצליח לקבל את הזכויות ואת הכספים שמגיעים לה מחברת הביטוח.
מה הבעייתיות בתביעות מסוג אלו?
הבעייתיות בתביעות סיעוד של ילדים על הרצף האוטיסטי נובעת מכך שלעיתים, ילדים עם אוטיזם עלולים להיות מסוגלים לבצע פעולות יומיומיות באופן פיזי, אך הרבה פעמים הם לא תמיד יבינו את המשמעות שלהן או את הצורך לבצע אותן באופן עצמאי. לעיתים רבות מדובר גם בסכנה של ממש שהילד ינסה לבצע את הפעולות האלו בצורה עצמאית, כלומר זה ממש מסוכן עבורו.
חברות הביטוח נוטות לבחון את תביעות הסיעוד לפי היכולת הפיזית לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות, כגון אכילה, רחצה או לבישה. כאשר הילד מסוגל לבצע פעולות אלו מבחינה פיזית, גם אם הוא זקוק להדרכה, השגחה או ליווי, חברות הביטוח עלולות לדחות את התביעה בטענה שהוא אינו עונה על הקריטריונים לסיעוד.
דבר שברור בנוסף, ישנם מקרים שבהם חברות הביטוח מבצעות הערכות תפקוד באמצעות מבחנים שאינם מותאמים לילדים על הרצף האוטיסטי, אלא נועדו לאוכלוסייה הכללית. כתוצאה מכך, הילד עלול להיכשל במבחנים או לא להצליח להעביר את התמונה המלאה של הצרכים הספציפיים שלו, וההורים מתקשים להבהיר את האתגרים המיוחדים שילדיהם מתמודדים איתם.
בעיה נוספת היא שלעיתים דווקא הההורים אינם מצליחים לתאר בצורה מדויקת או מתאימה את הקשיים הקוגניטיביים והחברתיים שהילד שלהם חווה, דבר שהרבה פעמים לצערנו מוביל לפספוס במימוש הזכויות ובסוף לדחייה של תביעת הסיעוד.
בבקשה מכם, אל תרימו ידיים, אל תוותרו לחברת הביטוח – היעזרו באשת מקצוע בתהליך תביעת הביטוח סיעודי לילד שלכם.
לצערנו, הורים רבים נתקלים בסירוב מחברות הביטוח, אף על פי שהם זכאים לחלוטין לקבלת קצבת הביטוח הסיעודי לילד עם אוטיזם.
בבקשה אל תוותרו! אם קיבלתם דחייה מחברת הביטוח, למרות שאתם סבורים שמגיע לכם- כנראה שאתם צודקים.
פנו לייעוץ משפטי מעורך דין שמתמחה בתחום ביטוח סיעודי ואוטיזם, כדי לקבל הכוונה ותמיכה בתהליך.
פנייה לעורך דין מקצועי לטיפול בתביעת ביטוח סיעודי עבור ילד עם אוטיזם יכולה להקל על המשפחה שלכם באופן משמעותי, ולוודא שהזכויות המגיעות לכם ימומשו במלואן.