אירוע מוחי- מה מגיע לכם וכדאי שתדעו.
- עו״ד אורטל ריחניאן
- 12 במרץ
- זמן קריאה 3 דקות
אירוע מוחי משנה את החיים של החולה ושל משפחתו. הפגיעה התפקודית שנגרמת בעקבות האירוע יכולה להיות משמעותית, ולעיתים דורשת טיפול סיעודי ממושך. במצב כזה, משפחות רבות אינן מודעות לכך שיש להן זכויות רפואיות מרובות גם בביטוח הלאומי, גם מקרן הפנסיה שמבטחת אותו ואפילו בביטוח הסיעודי, וכיצד ניתן לממש אותן בצורה נכונה.
בשנתיים האחרונות מימוש פוליסת סיעוד הוא תהליך מורכב, עם תנאים והחמרות רבים.
המאמר הבא יסביר בצורה ברורה ופשוטה איך ממשים זכויות בביטוח סיעודי לאחר אירוע מוחי, מה חשוב לדעת, ואיך עורך דין שמתמחה בביטוח סיעודי ומימוש זכויות רפואיות יכול לסייע לכם לקבל את הזכויות שמגיעות לכם.
מה זה ביטוח סיעודי ולמה הוא חשוב לאחר אירוע מוחי
ביטוח סיעודי הוא פוליסה שמטרתה לסייע כלכלית לאנשים שנפגעו תפקודית ואינם יכולים לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות בעצמם: כדוגמת: רחצה, לבוש, ניידות, מעברים, בעיות של שליטה על הסוגרים. אירוע מוחי לעיתים עלול לגרום לנכות קשה, החל מקושי בהליכה, דרך בעיות בדיבור ועד תלות מלאה בכל פעולות היום יום, כל מקרה וכל סיפור לגופו.
מימוש פוליסת סיעוד מאפשר לקבל קצבה חודשית קבועה שתסייע לבני המשפחה במימון טיפול סיעודי בבית או במוסד מתאים. חשוב להבין שהליך התביעה אינו אוטומטי, אין מדובר בהגשת מסמכים בלבד ויש לעמוד בתנאים מדויקים שנקבעו בפוליסה, בבדיקות רפואיות והתניות נוספות של חברת הביטוח המבטחת את המבוטח.
איך יודעים שמגיעים זכויות בביטוח סיעודי לאחר אירוע מוחי?
לא כל אדם שעבר אירוע מוחי זכאי לקבלת קצבה סיעודית. הביטוח הסיעודי מתבסס על קריטריונים ברורים, כגון:
חוסר יכולת לבצע לפחות 4 מתוך 6 פעולות יום-יומיות בסיסיות (אכילה, הלבשה, רחצה, ניידות, מעברים, שליטה על סוגרים), או 3 פעולות בלבד כאשר אחת מהפעולות היא אי שליטה על הסוגרים.
אבחנה רפואית מתאימה המאשרת את הפגיעה התפקודית, עם פירוט מדויק של המוגבלות ביחס לתנאי הפוליסה
עמידה בתנאי הפוליסה לגבי תקופת ההמתנה והגיל.
בן משפחה שמתגורר עם המטפל ומסייע לו מעל 12 שעות, או עובד זר
כאן נכנס תפקידו של עורך דין המתמחה בסיעוד, שיכול לבדוק את הפוליסה לדעת בדיוק מה התנאים שדורשת חברת הביטוח במקרה שלכם, לאבחן את זכאותכם, להכין תיק רפואי בהתאם לדרישות של חברת הביטוח, ללוות אתכם ולהכין אתכם בבדיקה התפקודית מטעם חברת הביטוח, לנהל מו״מ עם חברת הביטוח- ובקיצור לדאוג שתקבלו בוודאות את מה שמגיע לכם, מבלי שחברת הביטוח תגרע מהזכויות המלאות שמגיעות לכם.
למה חשוב לפנות לעורך דין מומחה בסיעוד
תהליך מימוש זכויות בביטוח סיעודי כולל שלבים רבים:
איסוף מסמכים רפואיים ותיעוד נרחב של מצב החולה.
מילוי טפסים בצורה נכונה ומדויקת, והגשת תביעה לחברת הביטוח.
ליווי מלא ונוכחות בהערכה התפקודית מטעם חברת הביטוח
התמודדות עם התנגדויות או דחיות מצד חברת הביטוח.
ניהול מו״מ בתיק
ייצוג משפטי בביהמ״ש במידת הצורך.
עורך דין עם התמחות בסיעוד מכיר את כל הדקויות והחוקים, ויודע כיצד להציג את התביעה בצורה שתגדיל את הסיכוי לאישור מהיר ומלא. ניסיון מקצועי חשוב במיוחד לאור החמרות ותנאים משתנים בפוליסות השונות.
דוגמאות למקרים בהם עורך דין סיעוד יכול לסייע
משפחה של אדם שעבר אירוע מוחי ומתקשה להוכיח את דרגת התפקוד הנמוכה.
מקרה בהן חברת הביטוח דחתה את תביעתכם משום שלטענתה המבוטח אינו ״מספיק סיעודי״ על פי תנאי הפוליסה בה אתם מבוטחים.
מקרים בהם חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה שהפגיעה אינה סיעודית.
מקרה בהם חברת הביטוח ביצעה חקירה סמויה למבוטח ודחתה את התביעה.
סיוע בהגשת ערעורים או תביעות משפטיות לקבלת זכויות מלאות.
חשוב מאוד לדעת: ישנן זכויות נוספות ומשמעותיות ביותר שמגיעות לאנשים שעברו אירוע מוחי
מעבר לזכויות בביטוח סיעודי, קיימות זכויות נוספות שחשוב להכיר:
גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי המזכה בשעות טיפול של מטפל בבית למטפל
קצבת נכות כללית מהביטוח הלאומי.
קצבת שירותים מיוחדים מהביטוח הלאומי.
פטור ממס הכנסה.
סיוע בשיקום רפואי ופיזיותרפיה ממוסדות המדינה.
הטבות מס והקלות בארנונה לאנשים עם מוגבלות.
סיוע במימון ציוד רפואי כמו כסאות גלגלים, הליכונים ועוד.
תמיכה נפשית ומשפחתית דרך מרכזי שיקום ועמותות.
תג לנכה לרכב
אם אתם מתמודדים עם מצב של אירוע מוחי במשפחה, סביר להניח שהחיים שלכם השתנו ברגע אחד.
פתאום יש דאגה, קושי רגשי, חוסר ודאות, שאלות רפואיות, החלטות לא פשוטות, ולצד כל זה גם התמודדות עם בירוקרטיה מול ביטוחים וגופים שונים.
דווקא ברגעים האלה, כשכל הלב נמצא אצל האדם היקר לכם, חשוב שתדעו שאתם לא צריכים להתמודד גם עם המאבק על הזכויות לבד. באמת שלא.
מימוש זכויות סיעוד הוא תהליך שיכול להיות מורכב ומבלבל, אבל כאשר עושים אותו נכון, הוא יכול להביא למשפחה הקלה משמעותית, גם הקלה כלכלית ובעיקר הקלה נפשית.
אני מלווה משפחות רבות בדיוק ברגעים האלה, ברגישות ובהבנה עמוקה למה שעובר עליהן.
המטרה העיקרית שלי במסע שלי בעבודה שבחרתי בה מכל הלב, היא לקחת מכם את ההתמודדות מול חברות הביטוח והבירוקרטיה, כדי שאתם תוכלו להתמקד במה שבאמת חשוב- האדם היקר לכם והטיפול בו.
אם אתם נמצאים בתחילת הדרך, או אפילו אם כבר ניסיתם לפנות וקיבלתם תשובה שלא הייתה ברורה לכם, או שהתביעות שלכם נדחו ולא התקבלו כמו שתיארתם לעצמכם- לפעמים שיחה אחת יכולה לעשות סדר ולהאיר את הדרך קדימה.
אתם מוזמנים לפנות אליי, ואשמח להקשיב לסיפור שלכם ולבדוק יחד איתכם איך אפשר לעזור.
ויותר מלעזור- להצליח.
כי אם אתה נמצאים במקום הזה- פשוט מגיע לכם לקבל את כל הזכויות שלכם.
אני מזמינה אתכם ליצור איתי קשר, לספר על המקרה שלכם ואני יותר מאשמח להקל עליכם ולו טיפה בהתמודדות שלכם.
תגובות